Überblick über die behandelten Schwerpunkte in der Herzchirurgie
Einleitung
Das Herz ist eine Hochleistungspumpe. Erkrankungen der Herzklappen, der Herzkranzgefäße oder der Hauptschlagader sowie Rhythmusstörungen können dazu führen, dass das Herz seine Aufgabe nicht mehr ausreichend erfüllt. Moderne Herzchirurgie umfasst heute ein breites Spektrum an Verfahren – von der klassischen Operation über minimalinvasive Techniken bis hin zu kathetergestützten Eingriffen. In den folgenden Abschnitten werden die wichtigsten Bereiche – Herzklappen, Bypass-Operation, Aneurysma-Chirurgie, Schrittmacher und andere Eingriffe – anhand von ausgewählten wissenschaftlichen Arbeiten von Prof. Martin Andreas und Kolleg:innen verständlich dargestellt.
Minimal- und microinvasive Herzchirurgie
Durch die konsequente Weiterentwicklung minimal- und micro-invasiver chirurgischer Techniken können viele Patient:innen ohne Eröffnung des Brustbeins behandelt werden. Grundlagenorientierte Forschung wird dazu im Christian Doppler Labor für microinvasive Herzchirurgie betrieben (Link). Neben dem isolierten Aortenklappenersatz und der Mitralklappenrekonstruktion können jetzt auch kombinierte Herzklappeneingriffe, rhythmuschirurgische Eingriffe (z.b. zur Behandlung von Vorhof – Flimmern) und Bypass – Operationen minimalinvasiv angeboten werden.
Transkatheter – Therapien
Für ältere Patient:innen und Patient:innen mit einem hohen OP Risiko wurden maßgeschneiderte katheterbasierte Therapien entwickelt. Von der konventionellen Klappenimplantation über die Leiste steht auch die Rekonstruktion oder der Ersatz der Mitralklappe und spezifische kathetherbasierte chirurgische Verfahren zur Verfügung.
1. Herzklappenchirurgie
1.1 Aortenklappe – chirurgischer Ersatz und TAVI
Die Aortenklappe sitzt zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader. Wird sie durch Verkalkung zu eng (Aortenklappenstenose), muss das Herz deutlich stärker pumpen. Klassisch wird die Aortenklappe über eine Eröffnung des Brustbeins entfernt und durch eine Klappe ersetzt. Dabei kommen mechanische Klappen (sehr haltbar, aber mit lebenslanger Blutverdünnung) oder biologische Klappen (gewebeähnlich, dafür begrenzte Haltbarkeit) zum Einsatz. Zahlreiche Arbeiten beschäftigen sich mit den Ergebnissen des chirurgischen Aortenklappenersatzes, etwa mit Geschlechtsunterschieden, Risikofaktoren oder minimal-invasiven Operationsverfahren (1-3).
Eine Weiterentwicklung sind sogenannte „Rapid-Deployment“-Klappen. Sie lassen sich mit weniger Nähten schneller implantieren und eignen sich besonders für minimalinvasive Zugänge. Studien aus internationalen Registern vergleichen diese Klappen mit herkömmlichen Prothesen und untersuchen einen optimierten Blutfluss über der Klappe, eine kürzere Operationsdauer und exzellente Langzeit – Daten (4,5). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die Verwendung eines automatisierten Nahtsystems das Risiko der postoperativen Klappeninfektion reduziert (6).
Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ermöglicht den Klappenersatz ohne große Operation: Über einen Katheter – meist von der Leiste – wird eine zusammengefaltete Klappe bis zur Aortenklappe vorgeschoben und dort entfaltet. TAVI ist vor allem für ältere oder hochrisikobehaftete Patient:innen gedacht, wird aber zunehmend auch bei intermediärem Risiko eingesetzt. Register- und Studienanalysen vergleichen TAVI mit der chirurgischen Operation, untersuchen Langzeitverläufe, wiederholte Eingriffe (Redo-TAVI oder chirurgischer Ersatz nach TAVI) und die Behandlung komplexer Begleiterkrankungen (7).
Für junge Patient:innen mit Erkrankungen der Aortenklappe steht die Ross – Operation zur Verfügung, bei der die eigene Lungenklappe als Ersatz für die Aortenklappe verwendet wird (8,9). Diese schwierige Operation ist im Langzeit – Verlauf der mechanischen Klappe überlegen (10). Durch weitere technische Optimierung und Verbesserung der Spenderklappe als Ersatz für die Lungenklappe kann die Rate an neuerlichen Eingriffen weiter reduziert werden (11,12). Diese dezellularisierten Klappen werden auch direkt für den Aortenklappenersatz verwendet werden (13,14). In ausgewählten Fällen von jungen Patient:innen mit einer undichten Aortenklappe kann diese auch direkt repariert werden (15,16).
1.2 Mitralklappe – Rekonstruktion und Katheterverfahren
Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Herzkammer. Häufig ist sie undicht (Mitralklappeninsuffizienz), sodass Blut in den Vorhof zurückströmt. Wenn möglich, wird die Klappe chirurgisch rekonstruiert: Sehnenfäden werden korrigiert, überschüssiges Gewebe entfernt und der Klappenring mit einem Ring stabilisiert. So kann oft die eigene Klappe erhalten werden. Studien befassen sich mit neuen Rekonstruktionstechniken und Stützringen sowie mit Ergebnissen nach komplexen Mitraleingriffen (17,18). Ein besonderer Fokus wird auch auf minimal-invasive Verfahren und neue chirurgische Instrumente gelegt (19).
Bei der kathetergestützten Reparatur (z.B. MitraClip) werden die Klappensegel mit einem Clip teilweise zusammengefasst, um den Rückfluss zu vermindern. Diese Methode eignet sich vor allem für Patient:innen mit hohem Operationsrisiko. In besonders schwierigen Situationen – etwa bei bereits vorhandenen Mitralklappenprothesen, Ringen oder schwerer Verkalkung – kann ein kompletter Klappenersatz per Katheter erfolgen. Innovative Techniken, bei denen Teile der Mitralsegel gezielt reduziert werden, sollen das Risiko einer Abflussbehinderung aus der linken Herzkammer senken (20-22). Registerdaten zeigen, wie sich Beschwerden, Herzgröße und Prognose nach der Behandlung entwickeln (23).
1.3 Trikuspidalklappe – von der „vergessenen Klappe“ zur eigenen Therapielinie
Die Trikuspidalklappe liegt zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer. Lange wurde sie in der Herzmedizin unterschätzt. Eine schwere Undichtigkeit führt jedoch zu Wasseransammlungen in den Beinen, Bauchwasser und Leberstauung. Ursachen sind oft eine Vergrößerung des rechten Herzens oder Schrittmachersonden, die die Klappensegel behindern.
Chirurgisch wird die Trikuspidalklappe meist rekonstruiert: Der Klappenring wird verkleinert, Segel werden neu geformt und störende Schrittmacher – Sonden gegebenenfalls verlagert. Studien zeigen, dass eine rechtzeitige Operation die Beschwerden und die Prognose deutlich verbessern kann (24-28).
In den letzten Jahren wurden mehrere katheterbasierte Verfahren entwickelt, etwa Clip-Verfahren oder Systeme, die den Klappenring verkleinern. Internationale Registeranalysen (z.B. TriValve) untersuchen, welche Patient:innen besonders profitieren, wie sich die Rechtsherzfunktion verändert und ob Vorhofflimmern oder Art der Trikuspidalinsuffizienz (atrial vs. ventrikulär) die Ergebnisse beeinflussen (29,30).
2. Bypass-Operation an den Herzkranzgefäßen
Die Herzkranzgefäße versorgen den Herzmuskel mit Sauerstoff. Sind sie durch Ablagerungen (Plaques) verengt, drohen Brustschmerzen, Herzinfarkt und Herzschwäche. Neben der Aufdehnung mit Stent (PCI) ist die Bypass-Operation ein zentrales Verfahren: Hierbei wird ein körpereigenes Gefäß – meist eine Brustwandarterie oder Beinvene – so an die Koronararterien genäht, dass das Blut die Engstelle umgeht. Die Langzeit – Ergebnisse der Bypass Chirurgie sind exzellent, daher wird sie auch heute noch bei komplexen Erkrankungen der Herzkranzgefäße als erste Therapie empfohlen. Ein spezieller Fokus besteht in der Vermeidung von Infektionen im Rahmen der Operation durch optimierte Antibiotika – Prophylaxe, endoskopische Venenentnahme und spezialisiertes Wundmanagement (31-34). Seit kurzem wird auch die minimal-invasive Bypass-Operation angeboten.
Aktuelle Studien vergleichen komplexe Therapiestrategien, etwa eine Kombination aus TAVI und katheterbasierter Koronarintervention (FFR-gesteuerte PCI) mit der klassischen Operation, bei der Aortenklappenersatz und Bypass-OP in einer Sitzung erfolgen. Ziel ist, für Patient:innen mit gleichzeitiger Klappen- und Koronarerkrankung die sicherste und wirksamste Behandlungsstrategie zu identifizieren (35,36).
3. Aortenaneurysmen und Aortenchirurgie
Ein Aneurysma ist eine krankhafte Erweiterung der Hauptschlagader. Besonders gefährlich sind Erweiterungen im Bereich der aufsteigenden Aorta und der Aortenwurzel, da ein Riss in diesem Abschnitt innerhalb kürzester Zeit lebensbedrohlich werden kann. Ursachen sind unter anderem Bluthochdruck, Bindegewebserkrankungen oder angeborene Besonderheiten der Aortenklappe (37,38).
In der offenen Aortenchirurgie wird der erweiterte Abschnitt der Aorta durch eine Gefäßprothese ersetzt. Je nach Ausdehnung sind dies Operationen an der aufsteigenden Aorta, an der Aortenwurzel (mit Klappenerhalt oder -ersatz) oder am Aortenbogen. Klinische Arbeiten untersuchen, welche Patient:innen besonders von klappenerhaltenden Verfahren und klappentragenden Prothesen profitieren (39).
4. Schrittmacher, ICDs und andere implantierbare Geräte
Herzschrittmacher und Defibrillatoren (ICD) werden eingesetzt, wenn der Herzrhythmus zu langsam ist oder lebensbedrohliche schnelle Rhythmusstörungen drohen. Die Elektroden dieser Systeme verlaufen oft durch die Trikuspidalklappe. Mit der Zeit können sie die Klappe beeinträchtigen und zu einer relevanten Undichtigkeit führen.
Übersichtsarbeiten fassen zusammen, wie Klappenprobleme im Zusammenhang mit implantierbaren Geräten verhindert werden können, welche Mechanismen dahinterstecken (z.B. direkte Segelverletzung, Verwachsungen oder Behinderung der Segelbewegung) und welche diagnostischen Schritte sinnvoll sind (40,41).
Wenn Sonden infiziert sind oder schwere Klappenprobleme verursachen, müssen sie entfernt werden. Das kann kathetergestützt oder chirurgisch geschehen. Fallberichte beschreiben komplexe Verläufe – etwa große, bewegliche Massen im Herzen nach Sondenentfernung –, die eine sofortige Operation erfordern (42).
5. Rhythmuschirurgie zur Behandlung von Vorhofflimmern
Zeitweises oder anhaltendes Vorhofflimmern kann durch die chirurgische Ablation, entweder im Rahmen von anderen herzchirurgischen Eingriffen, oder bei speziellen Fällen als isolierter minimal-invasiver Eingriff, vorgenommen werden. Im Rahmen dieses Eingriffs wird auch das linke Herzohr verschlossen, um Schlaganfälle zu verhindern.
Schlussbemerkung
Die vorgestellten Verfahren zeigen, wie breit das Spektrum der heutigen Herzchirurgie ist – von der offenen Operation über minimalinvasive Zugänge bis hin zu rein katheterbasierten Eingriffen. Wir konnten unsere wissenschaftlichen Erkenntnisse in die tägliche Behandlung von Patient:innen einfließen lassen und somit die chirurgische und interventionelle Therapie optimieren.
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